Testkurul

    HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU ARAŞTIRMA PROJESİ BAŞVURU FORMU

    Etik Kurul Başvuru Formu

    Araştırmanın Adı:

    Araştırmanın Başlangıç Tarihi:

    Araştırmanın Bitiş Tarihi:

    Başvuru Tarihi

    Araştırma Yürütücüsünün:
    Adı Soyadı:
    Ünvanı:
    Üniversite/Kurum:
    Fakülte/Enstitü:
    Bölüm/ABD:
    İş Telefonu:
    Cep Telefonu:
    E-mail Adresi:
    Yazışma Adresi:
    Deney Hayvanı Kullanım Sertifikası (DHKS) :

    Araştırma bir diploma derecesine yönelik midir?

    1.Araştırmacı:

    DHKS

    2.Araştırmacı:

    DHKS

    3.Araştırmacı:

    DHKS

    4.Araştırmacı:

    DHKS

    Kullanılacak deney hayvanı türü, sayısı, kaynağı ve deney hayvanı olarak seçilme nedenlerini açıklayınız.

    Araştırmanın amaçları: (Bu bölümde araştırma konusuyla ilgili genel bilgiler verilmeli ve ilgili literatürler ışığında araştırmanın amaçları özetlenmelidir)

    Deney hayvanlarının temini, barınma ve bakım koşulları ile araştırma sırasında gerçekleştirilecek yöntem ve prosedürleri gerekçeleri ile birlikte açıklayınız.

    Gerektiğinde kullanılacak anestezik madde türü, miktarı ve veriliş yolu, uygulanacak ötenazi yöntemi (gerekiyorsa), ötenazi uygulanacaksa deney sonrası hayvanların akıbeti hakkında bilgi veriniz.

    Bu araştırma sırasında ya da sonrasında oluşabilecek tehlikeli madde ve/veya durumları işaretleyiniz.

    Deneyde kullanılan hayvanlar dahil, oluşacak tıbbi atıklar ve bunlar için alınacak önlemler hakkında ayrıntılı bilgi veriniz.